Pieczęć Wykonawcy

Załącznik nr 11
do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

LISTA ZREALIZOWANYCH SZKOLEŃ OBJĘTYCH PRZEDMIOTEM ZAMÓWIENIA

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na organizację szkolenia:

______________________________________________________________________________________________________________
nazwa szkolenia
oświadczam(y), iż reprezentowana przeze mnie(przez nas) firma wykonała w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy
w tym okresie, następujące usługi:

L.p.	Opis usługi szkoleniowej 	Podmiot zlecający szkolenie	Termin realizacji	
	Nazwa szkolenia	Liczba godzin szkolenia ogółem	Główne bloki tematyczne 	Liczba uczestników			
			wyszczególnienie zagadnień	liczba godzin 				
1.							
od..-..-….
do ..-..-….	

								
2.							
od..-..-….
do ..-..-….	

								
              Należy dołączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie szkolenia, zgodnie Rozdziałem XXII pkt 2 ppkt B siwz.

UWAGA: Zamawiający dopuszcza zmianę niniejszego formularza, poprzez dodanie wierszy, w przypadku, gdy wymaga tego opis wykonanych usług.

__________________,  dn. ________________									_______________________________________
podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy, 
w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika Wykonawców