Pieczęć Wykonawcy

Załącznik nr 5
do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG SZKOLENIOWYCH

Ja (My), niżej podpisany (ni) _______________________________________________ działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy:
____________________________________________________________________________________________________________________________
pełna nazwa i adres siedziby Wykonawcy
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na organizację szkolenia:

______________________________________________________________________________________________________________
nazwa szkolenia
oświadczam(y), iż reprezentowana przeze mnie(przez nas) firma wykonała w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy
w tym okresie, następujące usługi (zgodnie z zapisem Rozdziału XI pkt 2 ppkt b Specyfikacji istotnych warunków zamówienia):

Lp.	Nazwa szkolenia	Liczba godzin szkolenia ogółem	Liczba uczestników	Zakres tematyczny (dotyczący wyłącznie przedmiotu zamówienia)  	Podmiot zlecający szkolenie	Miejsce wykonania	Termin realizacji	
1.						
	od..-..-….
do ..-..-….	
              Należy dołączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie szkolenia, zgodnie Rozdziałem XIIsiwz.

__________________,  dn. ________________									_______________________________________
podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy, 
w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika Wykonawców