________________________
       pieczęć Wykonawcy

PROGRAM SZKOLENIA

Ja (My), niżej podpisany (ni) ______________________________________________________

działając w imieniu i na rzecz :

________________________________________________________________________________________pełna nazwa Wykonawcy

________________________________________________________________________________________
adres siedziby Wykonawcy

w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym:

______________________________________________________________________________________

przedstawiamy następujące informacje:

1.	Informacje ogólne:

L.p.	Zakres informacji	Opis	
1.	Zakres szkolenia:	Ilość godzin zegarowych przypadających na jednego uczestnika:………

w tym: 

ilość godzin zegarowych zajęć teoretycznych: ______________________

ilość godzin zegarowych zajęć praktycznych: _______________________	
2.	Charakterystyka osób, dla których szkolenie jest przeznaczone oraz wymagania wstępne dotyczące kwalifikacji uczestników szkolenia (dotyczy również wymaganych badań lekarskich i psychologicznych wymaganych odrębnymi przepisami):	

	
3.	Czas trwania szkolenia 
(w dniach):	
Ilość dni szkolenia: __________________________________________________
	
4.	Miejsce przeprowadzenia szkolenia (należy podać dokładny adres):	Zajęcia teoretyczne: 	

	
		Zajęcia praktyczne: 	

	
5.	Ilość i jakość pomieszczeń (należy podać ilość wyposażonych stanowisk niezbędnych do prawidłowej realizacji szkolenia) oraz wyposażenie w sprzęt i pomoce dydaktyczne do potrzeb danego szkolenia:	Sala nr 1:1

zajęcia teoretyczne	Powierzchnia 
[w m2}: 		
			Ilość stanowisk: 		
			Wyposażenie w sprzęt i pomoce dydaktyczne: 	

	
		Sala nr 2:

zajęcia praktyczne	Powierzchnia
[w m2}:		
			Ilość stanowisk: 		
			Wyposażenie w sprzęt i pomoce dydaktyczne: 	

	
6.	Sposób organizacji szkolenia (należy określić sposób prowadzenia zajęć, np. wykłady, pogadanki, zajęcia praktyczne itp.):	

	
7.	Cele szkolenia (należy określić m.in. jakie umiejętności osiągną uczestnicy po zakończeniu szkolenia):	

	
8.	Wykaz literatury, środków i materiałów dydaktycznych wykorzystanych do realizacji szkolenia (w przypadku wydawnictw książkowych należy podać tytuł, autora i rok wydania):	

	
9.	Wykaz literatury, środków i materiałów dydaktycznych jakie uczestnik szkolenia otrzyma na własność (w przypadku wydawnictw książkowych należy podać tytuł, autora oraz wydawnictwo i rok wydania):	Wydawnictwo książkowe:	Tytuł:	

	
			Autor:	

			Wydawnictwo i data wydania:	

	
		Wydawnictwo książkowe:	Tytuł:	

	
			Autor:	

			Wydawnictwo i data wydania:	

	
		Dodatkowe środki i materiały dydaktyczne:	

	
		Teczka skrzydłowa na rzep, format A4, szerokość grzbietu co najmniej 30 mm, wykonaną
z wytrzymałej tektury zewnętrznie lakierowanej (lub wykonanej z tworzywa sztucznego)	TAK/NIE	
		Notes format A4, minimum 50 kartek:	TAK/NIE2	
		Długopis	TAK/NIE2	
		Podręcznik lub skrypt 	

TAK/NIE2

10.	Nadzór wewnętrzny służący podnoszeniu jakości prowadzonego szkolenia (należy podać, jakie działania zostaną podjęte w celu kontroli prowadzonego szkolenia, np. prowadzenie hospitacji zajęć, powołanie kierownika kursu odpowiedzialnego za nadzór nad prawidłowym przebiegiem szkolenia, reagowanie na uwagi, uwzględnianie uwag uczestników kursu i in.):	

	
11.	Sposób sprawdzenia efektów szkolenia (należy określić sposób kontroli efektywności szkolenia, np. poprzez przeprowadzenie testów, egzaminów cząstkowych i końcowych):	

	

2.	Plan nauczania określający tematy zajęć edukacyjnych oraz ich wymiar,
z uwzględnieniem w miarę potrzeby części teoretycznej i części praktycznej:

Nazwa modułu	Ilość godzin zajęć 
teoretycznych przypadających na jednego uczestnika	Ilość godzin zajęć praktycznych przypadających na jednego uczestnika	

			

3.	Treści szkolenia w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych:

Nazwa modułu	Treść szkolenia w zakresie modułu	

		

UWAGA: Zamawiający dopuszcza zmianę niniejszego formularza, poprzez dodanie wierszy,
w przypadku, gdy wymaga tego oferowana przez wykonawcę usługa.

4.	Oświadczam(y), iż pod numerem _____________________________________ posiadam(y) aktualny wpis do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy w __________________________

__________________,  dn. ________________		_________________________________
podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy, w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika Wykonawców