Załącznik nr 3
do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
_________________________										
          pieczęć Wykonawcy

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG SZKOLENIOWYCH

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na organizację szkolenia:

______________________________________________________________________________________________________________
nazwa szkolenia
oświadczam, iż reprezentowana przeze mnie firma wykonała w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, następujące usługi:

L.p.	Nazwa szkolenia	Główne bloki tematyczne 	Liczba uczestników	Podmiot zlecający szkolenie	Termin realizacji	Wartość usługi	
		wyszczególnienie zagadnień	liczba godzin					
1.						

								
2.								

3.								

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w usługi zostały wykonane należycie (referencje, protokoły odbioru lub inne posiadane przez Wykonawcę dokumenty, z których wynika, że usługa wykonana została należycie). Dokumenty należy złożyć w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność
z oryginałem przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy.

UWAGA: Zamawiający dopuszcza zmianę niniejszego formularza, poprzez dodanie wierszy, w przypadku, gdy wymaga tego opis wykonanych usług.

__________________,  dn. ________________									_______________________________________
podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy, 
w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika Wykonawców