Załącznik nr 3
do Specyfikacji istotnych Warunków Zamówienia
_________________________										
          pieczęć Wykonawcy

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG SZKOLENIOWYCH

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na organizację szkolenia:

______________________________________________________________________________________________________________
nazwa szkolenia
oświadczam, iż reprezentowana przeze mnie firma wykonała w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, następujące usługi:

L.p.	Opis wykonywanych usług szkoleniowych*	Liczba uczestników	Podmiot  zlecający szkolenie	Miejsce realizacji	Termin realizacji	Wartość wykonanych usług brutto	
1.					
		
2.							
3.							
* opis winien być sporządzony z wymogami opisanymi w Rozdziale XI siwz

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w usługi zostały wykonane należycie (referencje, protokoły odbioru lub inne posiadane przez Wykonawcę dokumenty, z których wynika, że usługa wykonana została należycie). Dokumenty należy złożyć w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy.

__________________,  dn. ________________									_______________________________________
podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy, 
w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika Wykonawców